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2017后公立医院将陷大面积的亏损?!

2016/8/12       中国社科院公共政策研究中心   

 2017年后,医保开始透支,收入增速下滑,但成本增速不下滑,医院陷入大面积亏损……

公立医院规模巨大,药品、医疗器械和耗材以及人工成本的增速非常高,现在医院收入增速大幅下降,成本增速却减不下来。2017年以后,将会看到医院的收入急剧下滑,因为医保已经开始透支;收入增速下滑,但成本增速不下滑,医院就会陷入大面积的亏损。

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我们探讨医疗服务模式的创新和走向,其实离不开当下经济社会转型的大背景。晚清重臣李鸿章曾评价,当时的中国正经历“三千年未有之变局”,今天,中国社会仍然处于剧烈变动之中:欧美国家用了近三百年时间完成经济增长过程,我们只用了三十五年完成,欧美国家四代人实现思想转型,我们要用一代人完成,其中不可避免会出现很多观念的冲突,各方矛盾频发。

如果从这个角度来看,中国医疗服务体系的问题,就不仅仅是一个专业领域的小事,还涉及到更大的社会转型背景。

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为什么我们对医疗行业越来越不满?

改革开放以后,随着我们的经济飞速发展,人们吃饱穿暖后,开始有了新的需求。我们会发现80、90后和70、60后、50后的观念有很大的差异,当然80后是开始变化的一代人,90后的变化更加明显。比如说,90后这一代人普遍没有挨饿的恐惧,而此前的中国人,最根深蒂固的想法就是不要挨饿; 50、60、70后们对“铁饭碗”极度看重,而90后却有更多个性化的追求。

近些年,人们对医疗行业的不满意,其实也是不同观念之间的碰撞。现在,医疗行业的主导人群还是80前的几代人,50、60、70后作为院长、医生,开始和病人的观念发生冲突,尤其在某些医疗服务上,80后、90后已经开始成为主要的需求群体。比如说妇产,70前的这一代人,对于生孩子的要求,就是母子平安,当时的村医、卫生院医生,用简单的消毒技术就大大降低了孕产妇死亡率,产妇和家属都感恩戴德;但对90后来说,母子平安只是最基本的要求,他们还要求隐私,要求无痛,要求择期——这些是老一辈的医生很难理解的。

这种观念冲突导致的供需矛盾,不仅可以解释今天医疗市场上的很多问题,在社会治理方面也有所体现。我们好多政府领导,还是典型的70、60前的思维。他们希望用长者无微不至的关怀,规划出非常好的服务体系,既能提供满意的服务也不浪费社会资源,既让你少花钱也不让你跑得太远。事实上,这种规划思想和现在年轻人的需求格格不入,90后很清楚,服务靠安排是安排不好的。

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“互联网+ ”与社会治理转型

除了观念的变迁,互联网的兴起也对传统社会治理模式冲击很大。有人认为互联化会带来巨大变革,也有人认为互联网不过是技术的进步,只是提高了效率。在我看来,互联网的作用要分两面看——对美国、欧洲(尤其是英国),仅仅是效率的提高,但对中国来说,互联网的影响是颠覆性的。

为什么?这里不能讲太细,只是简单点一下。无论是1949年以前的三千年,还是1949年以后、“互联网+”出现之前的六十年,中国社会一直是以层级制和等级制为特征的:政府高高在上,每个人都隶属于某个单位,或者每个人都隶属于一个社区,比如村庄或者家族。直到今天,中国主要的社会构建模式,仍然是“政府——单位——个人”这种形式。就拿医生来说,政府还是通过管医院来管医生:卫生部关于执业医师管理的条例就规定,医生只有依附于单位才能行医。

而互联网的兴起,为发展平等的社会网络提供了可能。这里提一下微信,它对中国的意义绝对是革命性的,彻底颠覆了人们获取信息的方式。过去,政府公开信息要通过《人民日报》、中央人民广播电视台;如果是内部消息,政府先传达给单位,单位再传达给个人。但是今天,还有几个人看《人民日报》?还有几个人看《新闻联播》?就算是体制内的同志,内部传递消息或者讨论的时候,也往往会通过微信群或者朋友圈。和中央电视台、甚至微博“大V”高高在上的姿态不同,朋友圈里的你我是平等互动的,这是一种新型的社会网络。

在成熟的市场经济国家,就算没有互联网,也会自然发展出这种网络;不过,我们国家的市场经济还不完善,这一进程原本非常缓慢,而微信等互联化平台出现以后,速度则大大加快,观念和社会治理模式所受到的冲击是非常大的。我们的政府应该已经意识到这一点,但是对此还没有充分准备。这一点也不奇怪,因为我们从来没有经历过个体自由独立、探索社会团体自治的阶段。

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风停了,猪怎么办?

再回到医疗行业,回顾03年到13年,那是公立医院发展的黄金十年。老百姓收入高速增长,消费观念迅速转型:人们吃饱了、穿暖了、开上车了,如果没有一个健康的身体,这一切都白搭,所以医疗需求开始急剧释放,医疗发展形势良好。这段时间公立医院的收入增速都是20%、30%、50%,甚至有些医院一两年可以翻一番;就算是完全不懂医的人去当院长,也不会干得差——俗话说,赶上风口,猪都会飞。

但现在,风向开始转了。一方面,如前所述,随着经济发展,消费结构转型,我们对质量要求的变化超过了医疗服务的转型速度,导致医患矛盾频发。另一方面,从经济上来看,我国经济收入增速猛烈下滑,的确有进入中等收入陷阱的风险,公立医院的“黄金时代”一去不复返。《人民日报》也承认,这次经济增速下滑不是短期的,是长期的。这个过程中,政府要求各地医疗费用增幅不能再超过10%;新医改也以控制费用、降低药价为目标,医院收入的增速也开始快速下降。三明医改费了九牛二虎之力降低医疗费用,其实福建的其他地区,以及其他省份大部分地区,13年以后医疗费用增速都在下降,而且下降的趋势也差不多。

我个人对医疗行业未来一段时间的发展方向有几个判断:

第一,治疗疑难杂症的医院需要高端人力资本支持,会出现市场集中,用行政手段无法规划出这样的医院。原因很简单,硬件设施短期内就能解决,建一个三甲医院最快两年就能完成,但是和三甲医院匹配的医生,可能十年都培养不出来。比如一个优秀的、能从事高难度手术的脑外科大夫,培养周期很长,且需要医生本身有天赋。此外,医学是经验科学,疑难杂症的出现概率极低,只有人口集中的大城市,医生才能积累经验、提高治疗水平,才能留住专家坐诊。

第二,一些标准化、技术含量不高的普通医疗服务可以分散化处理。比如原来上海的地段医院能很好地完成该地段居民的基本医疗需求,包括生产,但地段医院改为社区卫生服务中心后却不允许接生了。其实现在发达国家好多妇产科大夫开诊所,一个妇产科大夫带一个护士接生几百上千个孩子,怎么我们就规定社区中心不能接生了呢?

第三,从我的调研经验来看,新建的独立大型医院,不管是公立还是民营,基本都没有发展机会。近五年新建的大型医院,我没见到一个发展起来的,基本都走向了破产,要么赖银行帐,要么找政府要,靠自身力量几乎不可能。

第四,未来公立医院会陷入大面积的亏损,对民营医院的打压很可能会加剧。我们公立医院规模巨大,药品、医疗器械和耗材以及人工成本的增速非常高,现在医院收入增速大幅下降,成本增速却减不下来。17年以后我们会看到医院的收入急剧下滑,因为医保已经开始透支;收入增速下滑,但成本增速不下滑,医院就会陷入大面积的亏损。但对于公立医院,即使过剩,政府还是得花钱维持它的运转;而民营医院要么降低成本,要么关门歇业,指望国家财政支持是不现实的,甚至政府还可能打压民营医院,因为它和公立医院抢饭吃。这个在我看来恐怕是往回走,不是出路。

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分级诊疗如何可能?

最后再来谈谈我们医改的核心目标——实现分级诊疗。说实话,分级诊疗提了这么多年,政府想了各种各样的手段,效果都很微弱,那么未来,分级诊疗怎么实现?我们可能还得先理清一些基本的问题。

我们现在把医院分成一、二、三级,其实医疗机构之间不应该是高级和低级的关系,分级诊疗也不应该是给医院分级别,而是形成一个分工协作体系。医疗服务的谱系非常丰富,除了真刀实枪地治疗病人,有些病其实不需要治疗就可以自愈,而有些病依然是绝症,除了治疗,可以提供的服务还包括安慰和护理,让患者有尊严。面对这些丰富多元的需求,政府很难通过规划予以满足。

我希望,大家可以接受一个理念,医疗服务,尤其是新的医疗服务形态,是规划不出来的。举个例子,新医改一直将“强基层”作为重要目标,但我家附近的卫生站开了四次关了四次,道理很简单,早上我上班离开了社区,大夫上班了,下午我下班回到社区,大夫也下班了。领导的想法是,每个社区都要有医疗服务站,方便大家就医,可事实上有和没有有什么区别呢?所有的这些规定其实在经济学上都个名词,叫“致命的自负”。政府真的不需要管那么多事,更不要代替市场做选择。我一直认为,严格要求医生的资质、控制医生的数量底线以后,不妨放开医生,让医生去探索,也放开资本,让资本去探索。

政府往往担心资本有逐利性,但其实逐利性人人皆有,并不可怕。投资者想赚钱,大学教授想要优渥的环境,医生要求工资达到社会平均工资的三到五倍,也是在逐利——医生可以逐利,为什么资本就不可以逐利呢?更何况,君子爱财取之有道,并不是想赚钱,就会坑蒙拐骗。举例而言,同仁堂也是营利性的医药机构,之所以数百年不衰,恰恰是明白赚钱和行医之间有一个平衡。

最后把我经常爱说的这句话献给大家。学会抬头看路比扎扎实实干更重要,不是把手上的事情做好就可以了,而是要抬头看看什么事情最值得去做。对于中国医疗市场,我个人的看法是,新型服务模式的创新还是有前景的。

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